Noe av det mest karakteristiske ved borderline personlighetsforstyrrelse er et paradoks: De relasjonene som betyr mest, er ofte også de relasjonene som skaper størst psykisk uro. Et menneske kan lengte intenst etter nærhet og samtidig bli overveldende redd når nærheten blir viktig. Små tegn på avstand kan utløse kraftige reaksjoner, mens forsøk på å beskytte seg mot mulig avvisning kan ende med å skape nettopp den avstanden man frykter. For å forstå dette paradokset er kombinasjonen av tilknytningsteori og mentaliseringsteori særlig interessant.

John Bowlbys tilknytningsteori gir oss et språk for å forstå hvorfor andre mennesker kan få så stor betydning for vår følelsesmessige regulering. Peter Fonagy og Anthony Batemans mentaliseringsteori går et skritt videre og spør hvordan våre tidlige relasjoner bidrar til utviklingen av evnen til å forstå både vårt eget og andre menneskers indre liv. Borderline kan fra dette perspektivet forstås som en særlig sårbarhet i møtet mellom tilknytning, følelsesregulering og mentalisering.

Det betyr ikke at mennesker med borderline mangler evnen til å forstå andre mennesker. Tvert imot kan de være usedvanlig opptatt av hva andre føler og tenker. Problemet oppstår snarere når en viktig relasjon oppleves truet. Da kan behovet for å forstå den andre bli så sterkt at selve kapasiteten til å forstå paradoksalt nok svekkes.

Bowlby og behovet for en trygg havn

John Bowlbys tilknytningsteori begynte med en ganske grunnleggende observasjon: Menneskebarn er fullstendig avhengige av andre mennesker for å overleve. Tilknytning er derfor ikke bare et hyggelig supplement til livet. Evolusjonært sett er nærheten til omsorgspersonen et sikkerhetssystem.

Når barnet blir redd, aktiviseres tilknytningssystemet. Barnet søker den voksne, og dersom den voksne oppleves tilgjengelig, kan følelsene etter hvert reguleres. Den voksne fungerer som det Bowlby kalte en trygg havn. Når tryggheten er gjenopprettet, kan barnet igjen vende oppmerksomheten mot verden. Tilknytningspersonen fungerer dermed også som en trygg base for utforskning.

Gjennom tusenvis av slike erfaringer utvikler barnet det Bowlby kalte indre arbeidsmodeller. Barnet lærer noe om andre mennesker: Er de tilgjengelige når jeg trenger dem? Men barnet lærer samtidig noe om seg selv: Er mine behov forståelige? Er jeg verdt å hjelpe? Kan jeg stole på følelsene mine?

Tilknytning handler derfor ikke bare om hvordan vi oppfatter andre. Den bidrar til å forme hvordan vi oppfatter oss selv i møte med andre.

Når tryggheten blir usikker

Mary Ainsworths forskning videreutviklet Bowlbys teori og viste forskjellige mønstre for hvordan barn organiserer seg rundt tilknytningspersonen. Senere forskning, blant annet knyttet til Mary Main, identifiserte også det som betegnes som desorganisert tilknytning.

Her oppstår et særlig vanskelig dilemma. Barnets biologiske system sier: Når jeg er redd, må jeg søke personen som beskytter meg. Men dersom den samme personen også er uforutsigbar, skremmende eller selv skremt, oppstår en konflikt uten noen enkel løsning.

Den jeg søker for trygghet, er samtidig forbundet med fare.

Dette betyr ikke at borderline ganske enkelt kan forklares som et resultat av desorganisert tilknytning. Utviklingen av personlighetsforstyrrelser er langt mer kompleks og påvirkes av blant annet temperament, genetikk, utviklingsmiljø, belastninger og senere relasjonelle erfaringer. Likevel gir tilknytningsperspektivet oss en interessant modell for den karakteristiske ambivalensen som kan oppstå i nære relasjoner ved borderline:

Jeg trenger deg svært sterkt – og derfor kan du også skade meg svært sterkt.

Jo viktigere relasjonen blir, desto større blir innsatsen.

Mentalisering – å oppdage at mennesker har et indre liv

Peter Fonagy og kolleger videreutviklet tilknytningsteorien ved å undersøke hvordan trygg tilknytning kan bidra til utviklingen av mentalisering.

Mentalisering er vår evne til å forstå at menneskelig atferd henger sammen med mentale tilstander. Vi ser noen smelle igjen døren og tenker kanskje at personen er sint. Vi kjenner at vi selv trekker oss unna en samtale og oppdager at vi egentlig ble skamfulle. Vi forsøker kontinuerlig å forstå handlinger i lys av tanker, følelser, intensjoner, behov og ønsker.

Men mentalisering innebærer noe mer subtilt: Bevisstheten om at mentale tilstander er indre representasjoner, ikke selve virkeligheten.

Jeg kan tenke at du er irritert på meg uten at du nødvendigvis er det.

Jeg kan føle meg avvist uten at du nødvendigvis har avvist meg.

Dette lille skillet mellom indre opplevelse og ytre virkelighet er fundamentalt for psykologisk fleksibilitet.

Mentalisering krever derfor en slags epistemisk ydmykhet. Jeg forsøker å forstå deg, samtidig som jeg vet at jeg aldri kan være helt sikker på hva som foregår inne i hodet ditt.

Vi lærer å forstå vårt eget sinn gjennom andres sinn

Fonagys perspektiv blir særlig interessant når han spør hvor denne evnen kommer fra. Barnet blir ikke født med en ferdig forståelse av sine egne følelser. Det trenger voksne som forsøker å forstå dem.

Et spedbarn skriker. Omsorgspersonen forsøker å tolke: «Du ble visst redd», «nå er du veldig sliten» eller «du er sulten». Den voksne speiler barnets emosjonelle tilstand, men gjør det i en bearbeidet form. Følelsen returneres til barnet som noe forståelig og håndterbart.

Gradvis lærer barnet å kjenne igjen sitt eget indre liv.

På en måte finner barnet sitt eget sinn inne i den voksnes forestilling om barnet.

Dette er en vakker og samtidig ganske radikal tanke. Selvforståelse utvikles ikke bare gjennom introspeksjon. Vi lærer hvem vi er gjennom å bli forstått av andre.

Dersom den voksne gjentatte ganger feiltolker barnets indre tilstander, kan denne utviklingen bli vanskeligere. Barnet er redd, men får høre at det er sint. Barnet er overveldet, men blir beskrevet som manipulerende. Barnet søker trygghet, men blir møtt som krevende.

Over tid kan det bli vanskeligere å utvikle stabile representasjoner av eget indre liv.

Borderline og mentaliseringens paradoks

Mentaliseringsteorien foreslår ikke nødvendigvis at mennesker med borderline har generelt dårlig mentalisering. Dette er en viktig nyansering. Mange kan være svært reflekterte og psykologisk interesserte. De kan forstå komplekse relasjonelle situasjoner og være sensitive for andre menneskers følelser.

Problemet er at mentalisering er tilstandsavhengig.

Når emosjonell aktivering øker, særlig innenfor viktige tilknytningsrelasjoner, kan mentaliseringsevnen svekkes dramatisk.

Tenk deg at partneren din virker fjern under middagen. Ved relativt lav aktivering kan du tenke: «Han virker annerledes. Kanskje han er sliten. Kanskje noe skjedde på jobb. Kanskje han er irritert på meg. Jeg får spørre.»

Her eksisterer flere hypoteser samtidig.

Men dersom du har sterk forlatthetsfrykt, kan partnerens stillhet aktivere tilknytningssystemet. Kroppen går i alarmberedskap. Oppmerksomheten snevres inn.

Plutselig skjer en viktig psykologisk overgang:

«Kanskje han er lei av meg» blir til «Han er lei av meg.»

Spørsmålstegnet forsvinner.

Når følelser blir fakta

Fonagy beskriver flere former for før-mentaliserende fungering som kan oppstå når mentaliseringen bryter sammen. En av dem betegnes gjerne som psykisk ekvivalens. Her oppleves den indre virkeligheten som identisk med den ytre.

Hvis jeg føler meg verdiløs, er jeg verdiløs.

Hvis jeg føler meg avvist, har du avvist meg.

Hvis jeg opplever deg som fiendtlig, er du fiendtlig.

Dette gjør sterke emosjonelle tilstander spesielt vanskelige. Følelsen kommer ikke bare med smerte; den leverer samtidig en forklaring på hvorfor smerten finnes.

En annen form er teleologisk fungering, hvor bare konkrete handlinger oppleves som troverdige uttrykk for mentale tilstander. Det holder kanskje ikke at partneren sier «jeg elsker deg». Kjærligheten må bevises gjennom umiddelbar tilgjengelighet eller bestemte handlinger.

Dette kan bidra til å forklare hvorfor forsikringer noen ganger har så kortvarig effekt. Ordene blir for abstrakte. Personen trenger et konkret bevis.

Hypermentalisering – når vi ser for mye sinn

Det finnes også et tilsynelatende motsatt fenomen som er særlig interessant ved borderline: hypermentalisering.

Her handler problemet ikke om at personen tenker for lite om mentale tilstander, men at det produseres altfor kompliserte og sikre fortolkninger på svært begrenset grunnlag.

«Hun så bort da jeg snakket. Det betyr at hun er lei av meg. Hun vil sikkert avslutte forholdet, men tør ikke si det. Derfor har hun vært ekstra hyggelig denne uken.»

En hel psykologisk roman kan konstrueres fra et blikk.

Dette viser hvorfor høy sosial sensitivitet ikke nødvendigvis betyr høy sosial presisjon. Et svært følsomt radarsystem oppdager mange signaler, men dersom systemet også genererer mange falske alarmer, kan resultatet bli sosial usikkerhet snarere enn innsikt.

Tilknytningssystemet som mentaliseringens akilleshæl

Her møtes Bowlby og Fonagy på en særlig elegant måte. Når vi føler oss trygge, har vi overskudd til nysgjerrighet. Vi kan undre oss over hva andre mennesker tenker. Vi kan tåle tvetydighet.

Men når tilknytningssystemet går i alarm, endres prioriteringen.

Da er hjernen mindre interessert i filosofi og mer interessert i overlevelse.

Er du med meg eller mot meg?

Kommer du til å bli eller gå?

Er jeg trygg eller forlatt?

Det mentale landskapet blir binært.

Det betyr at borderlineproblematikk kan forstås som et paradoks hvor den personen man aller mest ønsker å forstå, samtidig kan bli den personen det er vanskeligst å mentalisere om, nettopp fordi vedkommende betyr så mye.

MBT – terapi som trening i nysgjerrighet

Mentaliseringsbasert terapi, MBT, ble utviklet av Anthony Bateman og Peter Fonagy spesielt med tanke på borderlineproblematikk. Målet er ikke først og fremst å gi pasienten stadig mer avanserte forklaringer på hvorfor hun er som hun er.

Faktisk kan terapeuten være forsiktig med kompliserte fortolkninger.

Det terapeutiske idealet er snarere en ikke-vitende holdning. Terapeuten har naturligvis faglig kunnskap, men kan ikke vite med sikkerhet hva pasienten føler eller hvorfor noe skjedde.

Derfor undersøker man.

«Hva skjedde hos deg da jeg sa det?»

«Jeg la merke til at du ble stille.»

«Hva tenkte du at jeg mente?»

«Kan det finnes andre muligheter?»

Dette kan virke enkelt. Men terapien trener kontinuerlig på noe fundamentalt: å holde eget og andres sinn åpent.

Når terapien selv aktiverer tilknytningen

Det mest interessante arbeidet oppstår ofte når problemene kommer inn i selve terapirommet. Pasienten kan oppleve terapeuten som uinteressert, avvisende, kontrollerende eller kritisk.

Da er fristelsen stor til å forklare reaksjonen ut fra fortiden: «Du opplever meg slik fordi faren din var avvisende.»

MBT vil ofte gå langsommere.

Først undersøkes hva som faktisk skjedde mellom terapeut og pasient.

Kanskje terapeuten faktisk uttrykte seg uklart. Kanskje terapeuten var distrahert. Kanskje pasienten tolket et nøytralt ansiktsuttrykk som kritikk. Vanligvis vet ingen av dem nøyaktig hva som skjedde før de undersøker det sammen.

Terapeuten forsøker dermed ikke å demonstrere at pasienten tar feil. Målet er å gjenopprette mentaliseringen.

Det innebærer også at terapeuten må kunne si: «Jeg tror jeg misforstod deg.»

Dette er terapeutisk betydningsfullt. Relasjonen blir et sted hvor misforståelser ikke nødvendigvis fører til brudd, men kan undersøkes og repareres.

Først regulering, deretter refleksjon

Et sentralt prinsipp i mentaliseringsbasert arbeid er at man ikke kan forvente avansert refleksjon når emosjonell aktivering er ekstrem.

Hvis pasienten befinner seg på ni av ti i følelsesmessig intensitet, er det kanskje lite hensiktsmessig å spørre etter kompliserte perspektiver på barndommen.

Først må temperaturen ned.

Terapeuten forsøker derfor å tilpasse intervensjonen til pasientens aktiveringsnivå. Når mentaliseringen kollapser, blir intervensjonene enklere, mer konkrete og mer fokusert på det som skjer akkurat nå.

Dette minner oss om noe fundamentalt ved psykoterapi: Innsikt er ikke bare et spørsmål om intelligens. Vi må være emosjonelt regulerte nok til å kunne tenke.

Fra sikkerhet til nysgjerrighet

Tilknytningsteori og mentalisering gir til sammen en særlig human forståelse av borderline. Den intense frykten for avvisning blir forståelig når vi ser hvor grunnleggende tilhørighet er for mennesket. De voldsomme reaksjonene blir mer forståelige når vi ser hvordan tilknytningsalarm kan svekke kapasiteten til å holde flere perspektiver i bevisstheten samtidig.

Behandlingen handler derfor ikke bare om å redusere symptomer. Den forsøker å skape en annen måte å være i relasjoner på.

Gradvis kan personen lære å bevege seg fra:

«Jeg vet hva du tenker»

til:

«Jeg tror jeg vet hva du tenker.»

Og videre til:

«Jeg merker at jeg blir veldig redd akkurat nå, og da blir jeg ganske sikker på hva du tenker. Kanskje vi bør undersøke det.»

Denne bevegelsen kan se beskjeden ut på papiret. Psykologisk representerer den noe stort.

For mellom følelsen og konklusjonen har det oppstått et lite rom.

I dette rommet kan det finnes flere perspektiver. Der kan misforståelser repareres. Der kan et annet menneske få lov til å ha sitt eget sinn, samtidig som jeg beholder mitt.

Kanskje kan mye av mentaliseringsbasert behandling sammenfattes nettopp slik: Når tilknytningssystemet roper etter sikkerhet, forsøker terapien langsomt å gjeninnføre nysgjerrigheten.

For psykisk trygghet handler ikke om å være sikker på at andre aldri kommer til å svikte oss. En slik garanti finnes ikke.

En mer robust trygghet oppstår når vi kan tåle at vi ikke alltid vet hva som foregår i den andres sinn – uten at tomrommet umiddelbart må fylles med våre verste frykter.